誕生の背景
日本の高額療養費制度を思い浮かべると分かりやすい制度です。韓国の健康保険は1977年に始まり1989年に国民皆保険となりましたが、保険料を低く抑える代わりに自己負担が大きく（Kwon, 2009）、がん患者の家庭が医療費で困窮することも珍しくありませんでした。そこで2004年7月、6か月で300万ウォンを超えた分を公団が負担する制度が始まり、2009年に年単位・所得3段階、2014年に7段階へと細分化されました。
2025年の上限額
上限額は保険料で決まる所得分位ごとに設定され、毎年物価に合わせて調整されます（保健福祉部, 2025）。
| 所得分位 | 2025年上限額 |
|---|---|
| 1分位（低所得） | 89万ウォン |
| 2～3分位 | 110万ウォン |
| 4～5分位 | 170万ウォン |
| 6～7分位 | 320万ウォン |
| 8分位 | 437万ウォン |
| 9分位 | 525万ウォン |
| 10分位（高所得） | 826万ウォン |
療養病院に120日を超えて入院すると上限は高くなります。1つの病院で最高上限を超えると窓口で止まる「事前給付」、複数の病院を合算して翌年に戻る「事後還付」があり、保険外診療や差額ベッド代は対象外です。保険外は韓国の実損医療保険でカバーします。
経済学から見ると
不確実な医療リスクは分かち合うのが効率的だとするArrow（1963）、自己負担と年間上限を組み合わせたRAND実験（Manning et al., 1987）、医療費が支払い能力の40%を超える「破局的支出」（Xu et al., 2003）や医療費による貧困化（Wagstaff & van Doorslaer, 2003）の研究が、この制度の理論的な土台です。
よくある質問
- 保険外診療も合算される？
- いいえ。保険診療の自己負担だけが対象です。
- 外国人も対象？
- 国民健康保険に加入していれば同じ基準で適用されます。
出典確認日：2026-11-02
参考文献
- Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, 53(5), 941–973. 医療費リスクを分かち合う必要を論じた古典です。
- Manning, W. G., Newhouse, J. P., Duan, N., Keeler, E. B., Leibowitz, A., & Marquis, M. S. (1987). Health insurance and the demand for medical care: Evidence from a randomized experiment. The American Economic Review, 77(3), 251–277. 自己負担と年間上限を組み合わせたRAND実験です。
- Kwon, S. (2009). Thirty years of national health insurance in South Korea: Lessons for achieving universal health care coverage. Health Policy and Planning, 24(1), 63–71. 韓国の国民健康保険30年と高い自己負担の課題を整理しています。
- Xu, K., Evans, D. B., Kawabata, K., Zeramdini, R., Klavus, J., & Murray, C. J. L. (2003). Household catastrophic health expenditure: A multicountry analysis. The Lancet, 362(9378), 111–117. 59か国で「破局的医療支出」を測定した研究です。
- Wagstaff, A., & van Doorslaer, E. (2003). Catastrophe and impoverishment in paying for health care: With applications to Vietnam 1993–1998. Health Economics, 12(11), 921–933. 医療費で家計が貧困に陥る現象の測定法です。
- 보건복지부. (2025). 2025년 건강보험 본인부담상한제 소득구간별 상한액. 2025年の所得区分別上限額の公式資料です。
- 국민건강보험공단. (2026). 상한제 본인부담상한액 [공공데이터]. 年度別・分位別の上限額の公開データです。